건강신념모델 논문에 대한 내용분석: 국내 건강신념모델 관련 연구 분야 현황과 모델 설명력을 중심으로

건강신념모델(health belief model)은 개인의 건강 행동(health behavior)을 설명하는 대표적인 모델로 1950년대에 미국 국민의 건강 예방행위를 예측하기 위해 개발되었으며(Rosenstock, 1974), 예방 접종과 같은 질병 예방행위, 또는 건강검진을 통한 질병의 조기 발견 중심으로 연구되어 왔다(Janz & Becker, 1984).

기대가치이론(expected value theory)을 바탕으로 한 건강신념모델은 건강 관련 행동을 이해하기 위한 이론으로, 건강행동은 질병 발생을 감소시키는 방법에 대한 사람들의 신념(beliefs)과 인식(perceptions)에 의해 결정된 것에 기반을 둔다(조성은·신호창·유선욱·노형신, 2012; 안순태·이하나, 2016). Rosenstock(1974)은 개인이 질병을 예방하기 위해 물리적인 환경보다 주관적인 인식을 통해 예방행위를 수행한다고 해석했으며, 개인의 질병 예방행위를 설명하는 두 가지 주요 신념을 제시하였다. 첫 번째 신념으로 지각된 위협(perceived threat)은 개인이 질병의 위협이나 위험 정도에 대한 인식 및 평가를 의미하며, 지각된 심각성(perceived seriousness)과 지각된 민감성(perceived susceptibility)이 두 가지 하위요인으로 구성된다. 두 번째 신념으로 행동적 형가(behavioral evaluation)는 예방행위나 건강행위에 수반되는 결과에 대한 개인의 인식을 의미한다. 이는 지각된 유용성(perceived benefits)과 지각된 장애(perceived barriers)로 구성된다(Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974; Rosenstock, Strecher, & Becker, 1994). 또한, Rosenstock, Stretcher, & Becker(1988)는 추후 모델 설명력을 높이기 위해 사회학습이론(social learning theory)을 기반으로, 개인이 스스로의 동기, 사고과정, 감정과 행동을 통제할 수 있다고 믿는 신념의 정도인 자기효능감(self-efficacy)을 추가하여 기존 모델을 확장하였다(조성은 외, 2012). 이 외에도 건강신념모델에는 개인의 건강행위를 자극하는 변인인 행위 단서(cue to action), 인구통계학적 변인(성별, 연령 등)과 사회심리학적 변인(성격, 또래 집단으로부터의 압박감 등)이 포함되어 있다(Abraham & Sheeran, 2005).

건강신념모델은 개인의 건강행위를 설명하는 데에 가장 널리 활용된 모델 중 하나로(Andreeva, Unger, & Pentz, 2007), 비만(James, Pobee, Brown, & Joshi, 2012; 최현정·박선민, 2019), 고혈압(박서연·권종숙·김초일·이윤아·김혜경, 2012), 흡연(홍윤미 외, 2004), 암(한규훈, 2011; 이단·조수영, 2018), 우울증(안순태·이하나, 2016) 등 많은 연구 분야에서 건강 행위를 예측하는 변인으로 연구되어 왔다.

선행연구를 살펴보면 각 연구에서 연구대상으로 설정한 건강 행위와 질병의 유형에 따라 연구 결과와 모델 설명력이 서로 다르게 제시되고 있다(조희숙·김춘배·이희원·정현재, 2004; Carpenter, 2010). 구체적으로 조희숙과 동료들(2004)은 2002년까지 발표된 건강신념모델을 적용한 국내 연구에 대해 메타분석을 시행하였고, 그 결과 모든 구성요소(지각된 심각성, 지각된 민감성, 지각된 유용성, 지각된 장애)가 행동 수행에 유의미한 영향을 미친다는 것을 발견하였다. 특히, 구성요소 중 지각된 장애가 가장 큰 영향력을 미치는 것으로 나타났다. 또한 Carpenter(2010)의 건강신념모델 연구를 종합적으로 분석한 결과에서는, 지각된 유용성과 지각된 장애가 다른 구성요소보다 상대적으로 강한 영향력을 미쳤으며, 지각된 심각성의 예측력이 가장 낮은 것으로 나타났다. 이는 해리슨과 동료들(Harrison, Mullen, & Green, 1992)의 메타분석 연구결과와 일치하다. 반면, 이병관과 동료들(2014)은 건강신념모델을 적용한 국내 연구에 대한 메타분석을 통해 지각된 장애를 제외한 모든 변인(지각된 심각성, 지각된 민감성, 지각된 유용성, 자기효능감)은 건강행동 및 건강행동의도와 유의미한 정적 관계가 있다는 것을 밝혀내었고, 그중 자기효능감이 다른 변인들에 비해 가장 큰 효과 크기를 보였다고 분석하였다.

앞서 차유리·조재희(2019)의 연구에서는 건강신념이론을 적용하여 인터넷 이용형태에 따른 질병예방 행동의도를 분석한 바 있다. 이와 유사하게 건강신념이론은 코로나19와 같은 감염병 상황에서도 개인의 건강 행위나 질병 예방행위를 설명하는데 유용할 수 있다(조희숙 외, 2004). 건강신념이론은 1950년대 결핵 퇴치를 위해 미국 공중보건국(Public Health Service:PHS)에서 진행한 엑스레이 검진 프로그램에 대중들이 참여하지 않는 이유를 설명하기 위한 개념적 틀로서 개발된 이론이다(Hochbaum, 1956). 이는 감염병 분야에서 개인이 어떠한 예방행위를 수행할 이유를 설명하는 데 활용될 뿐더러 질병의 치료법, 증상, 행동 목적 등 다각적으로 적용되고 있다(이병관 외, 2014). 예를 들자면 대학생의 건강증진 생활양식이 위생 행위와의 관계를 파악한 결과연구에 따르면, 신종 감염병에 대한 건강신념은 대학생의 위생 행위에 유의미한 정적(+) 영향을 미치는 것으로 나타났다(Shin, 2019). 최춘, 박종, 강명근 그리고 김기순(2006)은 노인을 대상으로 B형간염 예방 접종 행위와 건강신념 간의 관련성을 분석하였는데, B형 간염의 심각성을 높게 지각한 노인의 예방접종률은 기타 노인의 예방접종률과 유의미한 차이가 나타난 것으로 분석되었다. 유석조, 정현주와 박현순(2010)은 인플루엔자 예방 행동에 영향을 미치는 건강신념모델 요인에 대해 분석한 결과, 인플루엔자에 대한 지각된 민감성, 예방행위에 대해 지각된 유용성과 장애는 모두 예방행위에 유의미한 영향을 미친다는 것을 발견하였다. 이 연구결과는 이병관, 오현정, 신경아 그리고 고재영(2008)의 연구결과와 일부 일치한 것으로 나타났다. 왜냐하면, 이병관과 동료들(2008)의 연구에서도 인플루엔자에 대해 지각된 심각성과 예방수치에 대한 자기효능감이 예방행위의도에 유의미한 영향을 미친다는 것을 발견했기 때문이다. 또한, 장해, 박주식과 이경식(2020)은 코로나19를 비롯한 해외 감염병에 대한 예방행동의도를 조사한 결과, 지각된 심각성, 지각된 유용성, 지각된 장애가 각각 유의미한 영향을 미쳤다. 이 외에도 결핵(유선욱·신호창·노형신·조성은, 2014; 김춘배·조희숙·이정애, 2003), 메르스(Kim & Kim, 2018; 이인숙·윤재희·홍은주·김채윤, 2015), AIDS(김명혜, 1997), 성병(김가람·조수영, 2020), 로터바이러스(Lee & Yang, 2017) 등 다양한 전염병의 예방 수치, 환자 역할 형태, 검진 의도, 위험 지각 등에 관한 연구에서 건강신념모델이 활발히 적용되어 왔다.

건강신념모델은 다양한 연구 분야와 주제에서 널리 활용된 이론적 틀이다. 그런데 건강신념모델을 활용한 연구들에 대해 체계적으로 검토한 연구는 많지 않으며, 2015년 후에는 거의 없는 것으로 보인다. 따라서 본 연구는 거시적인 시각으로 건강신념모델을 활용한 연구들의 양상, 추세, 그리고 이론 자체의 설명력과 예측력을 살펴보기 위해 내용분석을 진행하였다. 해당 목적을 달성하기 위해 본 연구에서는 다음과 같은 연구문제를 제기하였다:

본 연구의 연구대상은 2011년부터 2020년까지 10년 동안 발표된 한국연구재단 등재 논문집 리스트에 개재된 논문이다. 논문의 수준을 확보하기 위해 국내 학술지와 학위논문을 검색할 수 있는 학술정보 포털 DBpia 홈페이지에 접속하여 ‘건강신념모델’, ‘HBM’을 핵심어로 검색하여 총 190편의 논문의 수정되었다.

본 연구는 총 3차의 데이터 클리닝을 진행하였다. 먼저 DBpia를 통해 수집된 논문 중 학술대회 발표문, KCI 등재지가 아닌 논문을 제외하였다. 2차 클리닝으로 중복된 논문, 건강신념모델과 관련성이 떨어지는 논문을 제외하였다. 마지막으로 3차 클리닝으로 질적 연구방법론을 사용한 논문과 건강신념모델 요인을 주요 변수로 측정하지 않은 논문을 코딩과정에서 제외하였다. 3차 클리닝을 진행한 결과, 총 99편의 논문을 최종 분석 대상으로 삼았다.

코딩시트는 본 연구의 목적에 따라 배지양(2020)의 연구와 이병관과 동료들(2014)의 연구를 참고하여 작성하였다. 코딩 과정을 설명해 보자면, 먼저 필요한 논문의 기본 정보를 입력한 다음, 건강신념모델이 적용된 연구 분야를 입력하였다. 여러 연구 분야가 언급되는 경우, 중복코딩의 방식으로 정보를 입력하였다. 모델의 복잡성은 본 연구에서 연구모형의 단계 수를 의미한다. 예를 들면, 독립변수가 종속변수에 미치는 영향만 파악한 연구는 독립변수 개수를 불문하고 1단계로 입력하였다. 독립변수가 종속변수에 미치는 영향에서 매개변수 혹은 조절변수의 역할을 파악한 경우 2단계로 입력하였다. 건강신념모델 요인의 설명력을 파악하기 위해, 먼저 연구에서 언급 여부를 ‘HBM 요인언급’란에서 요인별로 입력하였다. 그 다음은 ‘요인설명력’ 란에서 건강신념 요인이 행동 혹은 행동의도를 예측하였는지를 입력하였다. 데이터 분석과정에서는 요인이 언급된 빈도를 행동 또는 행동의도를 예측한 빈도와 비교하여 요인의 설명력을 최종적으로 추출하였다. 건강신념모델은 질병예방, 조기검진을 위해 만들어졌기 때문에, 건강신념이 독립변수로 사용되는 정도가 흔한 것으로 파악되었다. 본 연구는 HBM을 활용한 연구에서 건강신념 요인들이 연구모델에서의 위치를 입력함으로써 이론의 발전 추세를 살펴보았다. 마지막으로 건강신념모델의 설명력을 살펴보았는데, 먼저 논문 결과를 살펴보고, ‘연구모델설명력’ 란에서 HBM의 요인 중에 행동 또는 행동의도를 설명하는 요인이 있는지를 입력하였다. 또한, ‘연구결과 방향성’은 연구결과가 이론과 일치하는지를 의미하는데, 모든 요인이 행위를 예측할 때는 일치, 일부 요인이 예측할 때는 부분 일치, 예측력이 있는 요인이 없을 때는 불일치로 입력하였다. 지각된 장애는 부(-)적으로 행위(의도)를 예측하는 것이므로 연구결과에서 결과가 유의하더라도 ‘방향성’ 란에서는 불일치로 기록하였다.

코딩을 통해 부호화된 자료를 통계분석으로 분석하였다. 마이크로소프트 엑셀과 SPSS 25.0을 이용한 기초통계를 통해 10년간 건강신념모델 연구 분야의 연구 현황을 파악하였고, 회귀분석을 통해 추세를 살펴보았다.

<연구문제 1>은 건강신념모델을 적용한 연구의 수량과 추세를 파악한 것이었다. 건강신념모델을 이용한 연구 수량과 추세가 어떠한지를 분석한 결과, 2011년부터 2020년 말까지 건강신념모델을 활용한 논문은 총 111편으로 조사되었다. 그중 2020년에 게재된 논문이 16편(14.4%)으로 가장 많았고, 두번째로는 2018년에 게재된 논문이 14편(12.6%)으로 나타났다. 마이크로소프트 엑셀은 그래프 기능을 통해 최소자승법에 의한 추세선을 간편하게 도출할 수 있다. 이에 엑셀에 빈도분석표와 그래프를 그린 후, 실제 관찰값과 선형가정에 의해 예측된 예측값 사이의 거리를 제곱의 합이 최소가 되도록 계산하는 최소자승법을 기반으로 하는 추세선을 넣어 본 결과, 해가 갈수록 게재 논문 수가 증가(기울기=0.5)하고 있음을 확인하였다.

또한, 111편의 분석 대상 논문에 참여한 연구자 수는 276명이었으며, 연도별 연구자 수는 해가 갈수록 증가(기울기=1.3)하는 추세로 나타났다. 2020년에 40명의 연구자가 건강신념모델을 활용한 연구에 참여하였으므로 11년 동안 가장 많은 것으로 나타났다.

그림 1. 건강신념모델을 적용한 년도별 논문수

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그림 2. 건강신념모델 논문을 작성한 년도별 저자 수

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<연구문제 2>는 건강신념모델을 이용한 연구들의 연구 분야를 파악하는 것이었다. 연구결과는 다음 표로 제시하였다. 건강신념모델을 활용한 연구의 분야는 다양한 것으로 나타났다. 먼저 건강신념모델을 이용한 연구 중, 질병예방행위(의도)와 건강검진행위(의도)를 예측하는데 활용한 연구가 54편(38.6%)으로 가장 많았다. 그 다음으로 위생습관, 건강행위, 식습관 등과 같은 건강관련 행동에 대한 연구가 26편(18.6%)으로 큰 비율을 차지하였다. 건강신념모델을 활용한 연구 중에 교육효과/정책효과/캠페인효과, 소비행위/소비태도를 파악한 연구는 10.7% 정도 차지하였다.

<연구문제 3>은 건강신념모델 관련 연구의 연구대상을 살펴보는 것이었다. 이를 파악한 결과, 일반 성인 또는 대학생으로 진행된 연구가 40편(36.0%)으로 가장 많았으며, 여성에 비해 남성 대상으로 진행된 연구 수가 적은 것으로 보인다. 또한, 사회취약계층 대상으로 진행된 연구도 없지 않지만, 노인 5편(4.5%), 북한 이탈주민 1편(1.0%), 장애인 1편(1.0%)인 것으로 많지 않았다. 건강행위를 설명하는 모델로 의료 계열 근무자와 환자 대상으로 진행한 연구는 15편(13.5%)으로 적지 않은 것으로 나타났다.

<연구문제 4>는 건강신념모델 요인이 실제 연구에서 얼마나 지지되었는지, 종속변수에 대한 예측력이 어떻게 되는지에 대한 파악이었다. 그 결과, 자기효능감은 51편의 논문에서만 언급되었지만, 43편의 논문에서 유의미하게 종속변수를 설명하였으므로 다섯 개의 요인 중 가장 강한 설명력을 선보였다. 지각된 이익은 111편 논문 중 99편에서 언급되었으며, 54편의 논문에서 종속변수를 유의하게 예측하였음으로 예측력이 두 번째로 높았다. 111편의 샘플 논문 중 99편은 지각된 취약성을 언급하였는데, 지각된 취약성은 45편의 논문 중에 종속변수에 유의미한 영향을 미쳤다. 지각된 장애는 97편의 논문에서 언급되었으며, 39편의 논문에서 유의한 영향력을 선보였다. 마지막으로 지각된 심각성은 98편의 샘플 논문 중에서 언급되어 적지 않았지만, 그중 39편만 유의미하게 종속변수를 예측한 것으로 나타났으므로 예측력이 가장 낮은 변수로 볼 수 있다. 구체적인 결과는 다음의 표와 그림으로 제시되고 있다.

그림 3. 건강신념모델 요인별 지지 빈도

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<연구문제 5>는 건강신념모델에서 건강신념이 행동(의도)를 예측할 수 있다는 가설이 실제 연구에서 얼마나 지지되었는지에 대한 검증이다. 먼저 ‘연구모델 설명력’이라는 항목을 통해서 모델이 종속변수를 예측하였는지를 코딩하였다. 다섯 개의 건강 신념 중 하나라도 종속변수에 유의미한 영향을 미쳤으면 설명력이 있는 것으로 기록하였다. 코딩을 통해 얻은 데이터를 분석한 결과, 99편의 샘플 논문 중의 90편(81.1%)이 적어도 하나의 건강신념요인이 종속변수에 유의한 영향을 미쳤다. 한 편의 논문만 모든 요인이 유의한 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났으며, 나머지 20편의 논문은 건강신념모델 요인의 영향력에 대해 구체적인 결과를 제시하지 않았다. 즉, 건강신념요인에 대한 분석결과를 제시한 연구는 1편 제외하고 모두 종속변수에 대해 다소의 설명력이 있었다.

<연구문제 5>는 ‘연구결과 방향성’이라는 항목을 통해 파악하였다. 이 항목은 논문 중에 요인이 행동(의도)에 대해 미치는 영향이 건강신념모델 이론과 일치한지를 파악한 항목이다. 건강신념모델은 지각된 심각성, 지각된 취약성, 지각된 이익, 자기효능감이 건강행위에 정(+)적 영향을 미치는 것을 가정하며, 지각된 장애가 건강행위에 부(-)적 영향을 미치는 것을 가정한다. 이 기준에 따라, 방향에 맞지 않은 변인이나 유의하지 않은 요인이 하나라도 있으면 ‘부분 일치’로 기록하였고, 모두 변인이 가설과 일치 혹은 불일치할 때만 ‘일치’ 혹은 ‘불일치’로 기록하였다. 코딩을 통해 얻을 데이터에 대해 분석한 결과, 80편(86.0%)의 논문의 이론과 부분적으로 일치하였고, 12편(12.9%) 논문의 분석결과가 건강신념모델의 가설과 완전 일치하게 나타났다. 분석결과가 이론과 불일치로 기록된 논문은 한 편에 불과하다.

<연구결과 6>은 건강신념모델을 이용한 논문에서, 연구모형의 양상을 거시적으로 어떻게 되어 있는지를 살펴보는 것이다. 이를 위해 본 연구는 연구모델 유형, 연구모델 복잡성, HBM 요인 위치의 총 세 가지 항목을 설정하였다. 세 가지 항목은 각 논문에서 제시한 연구모델이 요인들 간에 인과관계를 어떻게 설정하였는지, 모델이 복잡성 수준이 어떻게 되어 있는지, 그리고 건강신념 요인이 연구모델의 어디에 위치하는지를 코딩하는 것이다.

먼저 건강신념모형 복잡성에 대한 분석결과, 독립변수와 종속변수만 존재하는 1단계 모형을 다룬 논문은 62편(63.3%)으로 다수를 차지하였다. 2단계의 경로, 또는 매개 혹은 조절효과를 검증하는 논문은 27편(27.6%)이다. 그중 매개효과를 논의한 논문 14편, 조절효과를 논의한 논문이 7편으로 나타났다. 이보다 복잡한 모형을 구축한 논문은 9편(9.2%)에 불과하다. 이 중 매개효과를 논의한 논문 6편, 조절효과를 논의한 논문은 3편으로 나타났다.

그림 4. 건강신념모델을 적용한 연구모델 복잡성

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건강신념요인이 논문의 연구모델에 있는 위치에 대한 분석결과는 다음과 같다. 연구모형을 제시한 98편의 논문 중, 건강신념요인이 독립변수로 설정된 논문은 81편(82.7%)으로 가장 많았고, 매개변수로 설정된 경우는 16편(16.3%)으로 두 번째로 많았다. 건강신념요인을 종속변수로 설정한 논문은 두 편, 조절변수로 설정한 논문은 한 편이 있었다.